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<div class="miniform">
<div class="{MESSAGE_CLASS}">{STATUSMESSAGE}</div>
<div class="{FORM_CLASS}">
<small> </small>
<br/>
<form name="form_{SECTION_ID}" id="form_{SECTION_ID}" method="post" action="{URL}">
<input name="miniform" type="hidden" value="{SECTION_ID}"/>
<input name="header" type="hidden" value="Umzugsformular online"/>
<input name="mf_timestamp" type="hidden" value="{DATE} {TIME}"/>
<div class="onethird">
<label for="anrede"><span>Anrede</span>
<select class="{ANREDE_ERROR}" id="anrede" name="mf_anrede">
<option value="">- bitte wählen Sie -</option>
<option {ANREDE_SELECTED_HERR} value="Herr">Herr</option>
<option {ANREDE_SELECTED_FRAU} value="Frau">Frau</option>
<option {ANREDE_SELECTED_FIRMA} value="Firma">Firma</option>
</select>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="vorname"><span>Vorname</span>
<input class="{VORNAME_ERROR}" type="text" id="vorname" name="mf_vorname" value="{VORNAME}" />
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="nachname"><span>Nachname <span>*</span></span>
<input required="required" class="{NACHNAME_ERROR}" type="text" id="nachname" name="mf_r_nachname" value="{NACHNAME}" />
</label>
</div>
<div class="full">
<label for="straße"><span>Straße und Hausnummerummer <span>*</span></span>
<input required="required" class="{STRASSE_ERROR}" type="text" id="straße" name="mf_r_straße" value="{STRASSE}" />
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="plz"><span>PLZ <span>*</span></span>
<input required="required" class="{PLZ_ERROR}" type="text" id="plz" name="mf_r_plz" value="{PLZ}" />
</label>
</div>
<div class="twothird">
<label for="wohnort_oder_firmensitz"><span>Wohnort oder Firmensitz <span>*</span></span>
<input required="required" class="{WOHNORT_ODER_FIRMENSITZ_ERROR}" type="text" id="wohnort_oder_firmensitz" name="mf_r_wohnort_oder_firmensitz" value="{WOHNORT_ODER_FIRMENSITZ}" />
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="e-mail-adresse"><span>E-Mail Adresse <span>*</span></span>
<input required="required" class="{E-MAIL-ADRESSE_ERROR}" type="text" id="e-mail-adresse" name="mf_r_e-mail-adresse" value="{E-MAIL-ADRESSE}" />
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="telefon"><span>Telefonkontakt</span>
<input placeholder="für die schnelle Kontaktaufnahme" class="{TELEFON_ERROR}" type="text" id="telefon" name="mf_telefon" value="{TELEFON}" />
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="kundenbesuch"><span>Kundenbesuch?</span>
<div class="grouping {KUNDENBESUCH_ERROR}">
<input type="radio" id="i-kundenbesuch1" {KUNDENBESUCH_JA} name="mf_kundenbesuch" value="Ja" /><label for="i-kundenbesuch1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-kundenbesuch2" {KUNDENBESUCH_NEIN} name="mf_kundenbesuch" value="Nein" /><label for="i-kundenbesuch2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="twothird">
<label for="terminwunsch"><span>Terminwunsch</span>
<input class="{TERMINWUNSCH_ERROR}" type="text" id="terminwunsch" name="mf_terminwunsch" value="{TERMINWUNSCH}" />
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="ortsangaben_zum_bisherigen_wohnort"><span>Ortsangaben bisheriger Wohnort</span>
<input placeholder="PLZ und bisheriger Wohnort" class="{ORTSANGABEN_ZUM_BISHERIGEN_WOHNORT_ERROR}" type="text" id="ortsangaben_zum_bisherigen_wohnort" name="mf_ortsangaben_zum_bisherigen_wohnort" value="{ORTSANGABEN_ZUM_BISHERIGEN_WOHNORT}" />
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="straße_&_ort_bisherige_wohnung"><span>Straße & Ort bisherige Wohnung</span>
<input placeholder="Straße und Nr. bisheriger Ort" class="{STRASSE_&_ORT_BISHERIGE_WOHNUNG_ERROR}" type="text" id="straße_&_ort_bisherige_wohnung" name="mf_straße_&_ort_bisherige_wohnung" value="{STRASSE_&_ORT_BISHERIGE_WOHNUNG}" />
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="etage"><span>Etage</span>
<select class="{ETAGE_ERROR}" id="etage" name="mf_etage">
<option {ETAGE_SELECTED_EG} value="EG">EG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_1._OG} value="1. OG">1. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_2._OG} value="2. OG">2. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_3._OG} value="3. OG">3. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_4._OG} value="4. OG">4. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_5._OG} value="5. OG">5. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_6._OG} value="6. OG">6. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_7._OG} value="7. OG">7. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_8._OG} value="8. OG">8. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_9._OG} value="9. OG">9. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_10._OG} value="10. OG">10. OG</option>
<option {ETAGE_SELECTED_MEHR_ALS_10_OG} value="Mehr als 10 OG">Mehr als 10 OG</option>
</select>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="keller"><span>Keller ?</span>
<div class="grouping {KELLER_ERROR}">
<input type="radio" id="i-keller1" {KELLER_JA} name="mf_keller" value="Ja" /><label for="i-keller1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-keller2" {KELLER_NEIN} name="mf_keller" value="Nein" /><label for="i-keller2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="garage?"><span>Garage?</span>
<div class="grouping {GARAGE?_ERROR}">
<input type="radio" id="i-garage?1" {GARAGE?_JA} name="mf_garage?" value="Ja" /><label for="i-garage?1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-garage?2" {GARAGE?_NEIN} name="mf_garage?" value="Nein" /><label for="i-garage?2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="aufzug"><span>Aufzug vorhanden?</span>
<div class="grouping {AUFZUG_ERROR}">
<input type="radio" id="i-aufzug1" {AUFZUG_JA} name="mf_aufzug" value="Ja" /><label for="i-aufzug1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-aufzug2" {AUFZUG_NEIN} name="mf_aufzug" value="Nein" /><label for="i-aufzug2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="wohnungstyp"><span>Wohnungstyp</span>
<input class="{WOHNUNGSTYP_ERROR}" type="text" id="wohnungstyp" name="mf_wohnungstyp" value="{WOHNUNGSTYP}" />
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="neuer_ort"><span>Ortsangabe neue Adresse</span>
<input placeholder="PLZ und neuer Wohnort" class="{NEUER_ORT_ERROR}" type="text" id="neuer_ort" name="mf_neuer_ort" value="{NEUER_ORT}" />
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="straße_und_numer_neu"><span>Straße & Ort neue Wohnung</span>
<input placeholder="Straße und Nr. neuer Ort" class="{STRASSE_UND_NUMER_NEU_ERROR}" type="text" id="straße_und_numer_neu" name="mf_straße_und_numer_neu" value="{STRASSE_UND_NUMER_NEU}" />
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="etage_neu"><span>Etage neu</span>
<select class="{ETAGE_NEU_ERROR}" id="etage_neu" name="mf_etage_neu">
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_EG} value="EG">EG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_1._OG} value="1. OG">1. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_2._OG} value="2. OG">2. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_3._OG} value="3. OG">3. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_4._OG} value="4. OG">4. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_5._OG} value="5. OG">5. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_6._OG} value="6. OG">6. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_7._OG} value="7. OG">7. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_8._OG} value="8. OG">8. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_9._OG} value="9. OG">9. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_10._OG} value="10. OG">10. OG</option>
<option {ETAGE_NEU_SELECTED_MEHR_ALS_10_OG} value="Mehr als 10 OG">Mehr als 10 OG</option>
</select>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="keller_neu"><span>Keller neu</span>
<div class="grouping {KELLER_NEU_ERROR}">
<input type="radio" id="i-keller_neu1" {KELLER_NEU_JA} name="mf_keller_neu" value="Ja" /><label for="i-keller_neu1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-keller_neu2" {KELLER_NEU_NEIN} name="mf_keller_neu" value="Nein" /><label for="i-keller_neu2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="garage"><span>Garage</span>
<div class="grouping {GARAGE_ERROR}">
<input type="radio" id="i-garage1" {GARAGE_JA} name="mf_garage" value="Ja" /><label for="i-garage1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-garage2" {GARAGE_NEIN} name="mf_garage" value="Nein" /><label for="i-garage2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="aufzug_neu"><span>Aufzug neu vorhanden?</span>
<div class="grouping {AUFZUG_NEU_ERROR}">
<input type="radio" id="i-aufzug_neu1" {AUFZUG_NEU_JA} name="mf_aufzug_neu" value="Ja" /><label for="i-aufzug_neu1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-aufzug_neu2" {AUFZUG_NEU_NEIN} name="mf_aufzug_neu" value="Nein" /><label for="i-aufzug_neu2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="wohnungstyp_neu"><span>Wohnungstyp neu</span>
<input class="{WOHNUNGSTYP_NEU_ERROR}" type="text" id="wohnungstyp_neu" name="mf_wohnungstyp_neu" value="{WOHNUNGSTYP_NEU}" />
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="lift_erforderlich"><span>Liftgestellung erforderlich?</span>
<div class="grouping {LIFT_ERFORDERLICH_ERROR}">
<input type="radio" id="i-lift_erforderlich1" {LIFT_ERFORDERLICH_JA} name="mf_lift_erforderlich" value="Ja" /><label for="i-lift_erforderlich1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-lift_erforderlich2" {LIFT_ERFORDERLICH_NEIN} name="mf_lift_erforderlich" value="Nein" /><label for="i-lift_erforderlich2">Nein</label>
<input type="radio" id="i-lift_erforderlich3" {LIFT_ERFORDERLICH_WEISS_ICH_NICHT} name="mf_lift_erforderlich" value="Weiß ich nicht" /><label for="i-lift_erforderlich3">Weiß ich nicht</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="montage"><span>Möbelmontagen erwünscht?</span>
<div class="grouping {MONTAGE_ERROR}">
<input type="radio" id="i-montage1" {MONTAGE_JA} name="mf_montage" value="Ja" /><label for="i-montage1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-montage2" {MONTAGE_NEIN} name="mf_montage" value="Nein" /><label for="i-montage2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="half">
<label for="lage"><span>Lage des Umzugsziels</span>
<select class="{LAGE_ERROR}" id="lage" name="mf_lage">
<option {LAGE_SELECTED_EINZELGRUNDSTÜCK} value="Einzelgrundstück">Einzelgrundstück</option>
<option {LAGE_SELECTED_MEHRFAMILIENHAUS} value="Mehrfamilienhaus">Mehrfamilienhaus</option>
<option {LAGE_SELECTED_HOCHHAUS} value="Hochhaus">Hochhaus</option>
</select>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="packleistung"><span>Packleistung erwünscht?</span>
<div class="grouping {PACKLEISTUNG_ERROR}">
<input type="radio" id="i-packleistung1" {PACKLEISTUNG_JA} name="mf_packleistung" value="Ja" /><label for="i-packleistung1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-packleistung2" {PACKLEISTUNG_NEIN} name="mf_packleistung" value="Nein" /><label for="i-packleistung2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="twothird">
<label for="umzugskartons"><span>Umzugskartons gewünscht?</span>
<div class="grouping {UMZUGSKARTONS_ERROR}">
<input type="radio" id="i-umzugskartons1" {UMZUGSKARTONS_JA_} name="mf_umzugskartons" value="Ja " /><label for="i-umzugskartons1">Ja </label>
<input type="radio" id="i-umzugskartons2" {UMZUGSKARTONS_NEIN} name="mf_umzugskartons" value="Nein" /><label for="i-umzugskartons2">Nein</label>
<input type="radio" id="i-umzugskartons3" {UMZUGSKARTONS_WEISS_ICH_NICHT} name="mf_umzugskartons" value="Weiß ich nicht" /><label for="i-umzugskartons3">Weiß ich nicht</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="anzahl_kartons"><span>Wenn Ja: Anzahl</span>
<input placeholder="Anzahl der benötigten Karton" class="{ANZAHL_KARTONS_ERROR}" type="text" id="anzahl_kartons" name="mf_anzahl_kartons" value="{ANZAHL_KARTONS}" />
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="kleiderbox"><span>Kleiderbox gewünscht?</span>
<div class="grouping {KLEIDERBOX_ERROR}">
<input type="radio" id="i-kleiderbox1" {KLEIDERBOX_JA} name="mf_kleiderbox" value="Ja" /><label for="i-kleiderbox1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-kleiderbox2" {KLEIDERBOX_NEIN} name="mf_kleiderbox" value="Nein" /><label for="i-kleiderbox2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="anzahl_kleiderboxen"><span>Wenn Ja: Anzahl</span>
<input class="{ANZAHL_KLEIDERBOXEN_ERROR}" type="text" id="anzahl_kleiderboxen" name="mf_anzahl_kleiderboxen" value="{ANZAHL_KLEIDERBOXEN}" />
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="noppenfolie"><span>Noppenfolie gewünscht?</span>
<div class="grouping {NOPPENFOLIE_ERROR}">
<input type="radio" id="i-noppenfolie1" {NOPPENFOLIE_JA} name="mf_noppenfolie" value="Ja" /><label for="i-noppenfolie1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-noppenfolie2" {NOPPENFOLIE_NEIN} name="mf_noppenfolie" value="Nein" /><label for="i-noppenfolie2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="onethird">
<label for="seidenpapier"><span>Seidenpapier gewünscht?</span>
<div class="grouping {SEIDENPAPIER_ERROR}">
<input type="radio" id="i-seidenpapier1" {SEIDENPAPIER_JA} name="mf_seidenpapier" value="Ja" /><label for="i-seidenpapier1">Ja</label>
<input type="radio" id="i-seidenpapier2" {SEIDENPAPIER_NEIN} name="mf_seidenpapier" value="Nein" /><label for="i-seidenpapier2">Nein</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="full">
<label for="bestätigung"><span>Bestätigung <span>*</span></span>
<div class="grouping {BESTÄTIGUNG_ERROR}">
<input type="checkbox" id="i-bestätigung1" {BESTÄTIGUNG_MIT_SETZEN_DES_HÄKCHENS_IM_NEBENSTEHENDEN_KONTROLLKÄSTCHEN_ERKLÄREN_SIE_SICH_EINVERSTANDEN,_DASS_DIE_VON_IHNEN_ANGEGEBENEN_DATEN_ELEKTRONISCH_ERHOBEN_UND_GESPEICHERT_WERDEN._IHRE_DATEN_WERDEN_DABEI_NUR_STRENG_ZWECKGEBUNDEN_ZUR_BEARBEITUNG_UND_BEANTWORTUNG_IHRER_ANFRAGE_GENUTZT._DIESE_EINWILLIGUNG_KÖNNEN_SIE_JEDERZEIT_DURCH_NACHRICHT_AN_UNS_WIDERRUFEN._IM_FALLE_DES_WIDERRUFS_WERDEN_IHRE_DATEN_UMGEHEND_GELÖSCHT._WEITERE_INFORMATIONEN_ENTNEHMEN_SIE_DER_DATENSCHUTZERKLÄRUNG.} name="mf_r_bestätigung[]" value="Mit Setzen des Häkchens im nebenstehenden Kontrollkästchen erklären Sie sich einverstanden, dass die von ihnen angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ihre Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung Ihrer Anfrage genutzt. Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch Nachricht an uns widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Weitere Informationen entnehmen Sie der Datenschutzerklärung." /><label for="i-bestätigung1">Mit Setzen des Häkchens im nebenstehenden Kontrollkästchen erklären Sie sich einverstanden, dass die von ihnen angegebenen Daten elektronisch erhoben und gespeichert werden. Ihre Daten werden dabei nur streng zweckgebunden zur Bearbeitung und Beantwortung Ihrer Anfrage genutzt. Diese Einwilligung können Sie jederzeit durch Nachricht an uns widerrufen. Im Falle des Widerrufs werden Ihre Daten umgehend gelöscht. Weitere Informationen entnehmen Sie der Datenschutzerklärung.</label>
</div>
</label>
</div>
<div class="{CAPTCHA_CLASS} full">
<label for="captcha"><span>Bitte bestätigen Sie mit folgenden Eintrag, dass Sie eine Person sind.</span>
<div class="grouping {CAPTCHA_ERROR}">
{CAPTCHA}
</div>
</label>
</div>
<div class="full">
<button class="submit" name="Submit" type="submit">Umzugsformular absenden</button>
</div>
</form>
</div>
</div>